Łomża, dnia .........................................

Wniosek o zmianę wpisu w ewidencji szkół i placówek niepublicznych 
prowadzonej przez Miasto Łomża

Na podstawie art. 168 ust. 13 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r., poz. 900) 

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(dane osoby prowadzącej, dokładny adres miejsca zamieszkania lub siedziby)

ZGŁASZAM ZMIANY we wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
(podać pełną nazwę szkoły/placówki oraz dokładny jej adres i dane teleadresowe)

Numer i data ostatniego wpisu: ..................................................................................................................................

Zmiana w ewidencji dotyczy:
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

Pozostałe dane ewidencyjne pozostają bez zmian.

    	....................................................................
                                                                              		  (podpis osoby prowadzącej)

Załączniki:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. L nr 119 z 04.05.2016 r., s.1) dalej RODO, uprzejmie informujemy, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Łomża z siedzibą Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, email: prezydent@um.lomza.pl
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować pod numerem telefonu 86 215 67 33 lub poprzez adres e-mail a.kondraciuk@um.lomza.pl w sprawach związanych  bezpośrednio z  przetwarzaniem danych osobowych (nie posiada i nie udziela informacji merytorycznych w sprawach/postępowaniach realizowanych 
w ramach składanego wniosku).
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia zgłoszenia o dokonanie wpisu do ewidencji szkół 
i placówek niepublicznych, oraz Rejestru Szkół i Placówek Oświatowych, zgłoszenia zmiany wpisu, wykreślenia 
z ww. ewidencji, a także w celach archiwizacyjnych w związku z realizacja art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
4.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są obowiązujące przepisy prawa tj.:
a.	ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe; 
b.	ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej; 
c.	ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach i Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
5.	Dane osobowe będą wykorzystywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
6.	Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane wyłącznie podmiotom, które uprawnione są do ich otrzymania przepisami prawa, w szczególności właściwemu kuratorowi oświaty, organowi podatkowemu, Ministerstwu Edukacji Narodowej. Ponadto mogą być one ujawnione podmiotom, z którymi Administrator zawarł odpowiednia umowę na świadczenie usług.
8.	W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługują Pani/ Panu następujące prawa:
a.	prawo dostępu do treści swoich danych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, na podstawie art. 15 RODO,
b.	prawo żądania ich sprostowania w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, na podstawie art. 16 RODO,
c.	prawo usunięcia (tzw. prawo do bycia zapomnianym ) na podstawie art. 17 RODO,
d.	prawo ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO, 
e.	prawo przenoszenia tylko w stosunku do danych przetwarzanych na podstawie zgody, na podstawie art. 20 RODO,
f.	prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 RODO,
g.	prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Łomży narusza przepisy RODO.
9.	Pani/Pana dane nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, ani nie będą podlegać profilowaniu.
10.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych będzie skutkował brakiem możliwości rozpatrzenia zgłoszenia do ewidencji szkół i placówek niepublicznych Miasta Łomża.